1.室料差額 （1日につき）
保護室 個室
105 個室 3,300円
106 個室 3,300円
107 個室 3,300円
108 個室 3,300円
200 個室 3,300円
201 2人 3,300円
202 2人 3,300円
203 2人 3,300円
205 個室 3,300円
206 個室 3,300円
207 個室 3,300円
208 個室 3,300円
特別室 個室 8,800円
2.文書料
公安委員会（警察） 3,300円
入院証明書(入院領収紛失時) 1枚 550円
就労に関する証明書（ハローワーク） 1,100円
就労に関する意見書（ハローワーク） 2,200円
保育に欠ける診断書 1,100円
普通診断書・健康診断書・証明書 2,200円
自立支援医療診断書 2,200円
猟銃・理容・調理師診断書 2,200円
生命保険診断書 5,500円
交通事故診断書 5,500円
交通事故の診療報酬明細書 1,100円
特別児童扶養手当・特別障害者手当 5,500円
精神障害者手帳・福祉手帳 5,500円
受診状況等申立書・病歴申立書(代筆) 5,500円
障害年金診断書 11,000円
精神鑑定（要相談）
精神鑑定書(簡単なもの) （55,000円）
精神鑑定書(複雑なもの) （110,000円）
死亡診断書(病死) 5,500円
死亡診断書(変死) 22,000円
成年後見人（初回） 22,000円
成年後見人 11,000円
健康診断（会社・学校）診断書 2,200円
猟銃診断（初診料＋CMI＋診断書代 5,880円
＋ YG 800円
↓
郵送の場合はプラス230円 （※郵送可能な書類に限る）
3.診療録開示請求等に関する料金
開示請求申込手数料 3,300円
（開示の可否を問わず申請時にお支払いいただきます）
（開示が実施されなかった場合はご返却します）
開示実施費用各種
（開示が認められ、以下を実施した際にかかる費用です）
診療録の説明 30分以内 5,500円
以後30分又は端数を増すごとに 5,500円
診療録の写し コピー1枚につき 55円
現況届等の写し 1枚につき 55円
他（画像等） 電子媒体資料作成1件につき 1,100円
4.自費付添・代行サービス基本料金
入院者・外来者共通
付添・代行を開始してからの時間で計算
～60分以下 1,100円
～90分以下 1,650円
～120分以下 2,200円
（30分増すごとに500円+税UP）
※上記は職員１名分の料金（2名の場合は2倍）
※生保者はその都度対応する
※医学的に必要と判断した方のみ対応
5.ご家族付添
付添食 1食 720円
付添布団 5日まで 560円
（5日超の場合 1日） 220円加算
6.その他（貸出）
貸出電気毛布 1日 80円
寝間着 5日まで 600円
（5日超の場合 1日） 130円加算
7.死亡処理
（基本5,500円 ｴﾝｾﾞﾙｾｯﾄ460円 包帯160円） 計6,120円
8.検査
HBS抗原＋HCV 4,100円（免疫学的検査判断料含む）
MRSA 2,370円（微生物学的検査診断料含む）
血液型検査 2,200円
①一般検診（診察・身長・体重・検尿・視力・聴力） 3,100円
②胸部Ⅹ線 2,310円
③心電図 1,430円
④血液検査一般（セット①） 4,750円
※上記①～④の場合 11,590円
聴力のみ 440円
検尿のみ 250円
ノロウイルス検査 1,500円
9.インフルエンザ予防接種
当院患者 2,600円
一般 3,600円
高齢者 ― 円（各市町村が指定した金額になります）
10.寝具関係
私物洗濯 1,100円
掛布団 洗濯400円 全損・紛失11,000円
枕 洗濯400円 全損・紛失1,100円
包布 洗濯130円 全損・紛失3,300円
ｵﾑﾆカセット＠ 洗濯650円 全損・紛失9,900円
肌掛布団 洗濯290円 全損・紛失7,700円
ｸｲｯｸｹｱｼｰﾂ 洗濯130円 全損・紛失2,200円
枕カバー 洗濯30円 全損・紛失330円
オムニカバー 全損・紛失6,600円
11.容器等 薬剤部関係
ポリ容器 無料（R5.8.10より）
軟膏つぼ 無料（R5.8.10より）
12.その他
駐車料金1日 300円
英文薬剤情報 1,100円
13.事務斡旋等
養生テープ 400円
ペーパータオル 100円
マスク 400円
ビニール手袋 400円
アンシルクプロ 1,750円